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Polio Landesverband Schleswig-Holstein

Risiko Post-Polio-Syndrom

Versuch einer Erklärung

Dr. med. Peter Brauer

Beim Post-Polio-Syndrom (PPS) handelt es sich um die Spätfolge einer Poliomyelitisinfektion. Diese eigenständige Erkrankung offenbart mit ihrem Auftreten erst, und auch das nur annähernd, das Ausmaß der Nervenschädigung durch die Viren während der Poliomyelitiserkrankung. Befallen werden die motorischen und neuroregulativen Bereiche des gesamten Zentralnervensystems. Keiner der bekannten Krankheitsverläufe ist nach seinem Überstehen frei von Nervenschäden unterschiedlicher Größenordnung. (4., 9.)

Folgende Krankheitsverlaufsformen sind hier zu nennen:

1. Asymptomatischer bzw. subklinischer Verlauf in etwa 92 % der Fälle.
Er weist keine Krankheitszeichen auf und ist damit unauffällig.
2. Abortiver Verlauf in etwa 6 % der Fälle.
Seine Krankheitszeichen sind unspezifisch. Der Verlauf ist milde.
3. Aparalytischer Verlauf in etwa 1% der Fälle.
Die Krankheitszeichen sind charakteristisch. Die Erkrankung ist leicht.
4. Paralytischer Verlauf in etwa 1 % der Fälle.
Typische Krankheitszeichen prägen das Bild. Er gilt als schwer.
(1., 2., 12., 17., 19., 20., 21., 23., 24., 25., 27.)

Der Umfang der Nervenschädigung steht in direkter Beziehung zur Schwere der Poliomyelitiserkrankung und dem daraus resultierenden Risiko für die Entstehung eines PPS.
Es wird allgemein für
– die paralytische Form mit etwa 75 %,
– die aparalytische Form mit etwa 40 % und
– die abortive sowie subklinische Form zusammen mit etwa 20 %
angegeben. (7., 18., 26.)

Der Poliomyelitiserkrankung folgt eine mehr oder weniger lange klinisch, d.h. äußerlich stabile Phase mit den direkten Folgeschäden. Die durchschnittliche Zeit bis zum Auftreten des PPS beträgt nach Feststellungen bei der paralytischen Poliomyelitis 35 Jahre. In Abhängigkeit von der Erkrankungsschwere und der körperlichen wie seelischen Belastung nach der Erkrankung schwankt dieser zeitliche Zwischenraum von 5 bis 50 Jahren und mehr.
Das oben angegebene PPS-Risiko betrifft das tatsächliche Auftreten des PPS. Daraus kann und darf noch nicht abgeleitet werden, dass der vermeintlich risikofreie Anteil tatsächlich auch ohne Risiko ist. Somit bleibt zu prüfen, ob diese Risikofreiheit nur bedingt real ist.
Der durch die Viren verursachte Primärschaden betrifft strukturell sowie funktionell die Nerven. Er kann je nach Umfang eine funktionelle und strukturelle Folgeschädigung der von den geschädigten Nerven funktionell abhängigen Strukturen wie z. B.. Muskeln hervorrufen. Bis zu 50 % Nervenzellausfall können ausgeglichen werden und bleiben so äußerlich unsichtbar, d.h. subklinisch. (13., 14., 29.) Der Ausgleichsvorgang beinhaltet die Funktionsübernahme der funktionsuntüchtigen geschädigten oder zerstörten Struktur durch geschädigte, aber noch funktionstüchtige oder durch gesunde Anteile.
Die Schäden sind örtlich, bezogen auf funktionelle Basiseinheiten zu sehen. Unter funktioneller Basiseinheit soll hier für das periphere motorische System das Alpha-Motoneuron und die von ihm über eine unterschiedliche Anzahl von Verzweigungen entsprechend versorgten Muskelfasern verstanden werden, also die so genannte motorische Einheit. Für das Gehirn können vergleichbare Strukturen nicht angegeben werden. Das Prinzip von Schäden und deren Ausgleich kann deshalb nur von der Annahme nicht näher definierter Regulationsmechanismen ausgehen. Für ihr Vorhandensein spricht das nach der klinisch stabilen Phase auftretende PPS mit Symptomen, die dem Hirnbereich zuzuordnen sind.
Unterhalb der kritischen Grenze von 50 % kann der Schaden zwischen fast 0 % und 50 %, oberhalb zwischen 50 % und bis zu 100 % der funktionellen Basiseinheiten liegen. Deshalb kann keine Aussage darüber getroffen werden, welche äußerlich (klinisch) gesund erscheinende Muskulatur (besser: Nerven-Muskel-Struktur) wirklich gesund, also frei von poliomyelitisbedingten Vorschäden ist.
Der Organkomplex aus Basiseinheiten kann im paretischen Fall (Fall mit Teillähmungen) parallel äußerlich sichtbare wie unsichtbare Vorschäden aufweisen, sich also in einer primär unvollständigen funktionellen Versagenssituation befinden. Im paralytischen Fall (Fall mit vollständigen Lähmungen) handelt es sich um eine primär vollständige Versagenssituation. Die aparalytischen, abortiven und subklinischen Erkrankungsverlaufsformen hinterlassen nur primär funktionell ausgeglichene Vorschäden.
Die Last für den Ausgleichsvorgang nimmt mit der Erkrankungsschwere und mit der Belastung der ausgleichenden Struktur und Funktion während der klinisch stabilen Phase zu. Je größer aber die Last ist, desto eher ist die Grenze zum Versagenszustand (Verschleißgrenze) erreicht. Chronische Überlastung und begrenzte Ausgleichskapazität führen letztendlich zu dem Versagensbild, das heutzutage allgemein Post-Polio-Syndrom genannt wird.
Bei „durchschnittlicher Lebensbelastung“ liegt die äußerlich stabile Phase für die paralytische Poliomyelitisverlaufsform bei etwa 35 Jahren. Dass sie für größere Belastungen kürzer und geringere Belastungen länger sein kann, erscheint verständlich. So ergibt sich die Spanne von etwa 5 bis 50 und mehr Jahren.
Ein Patient nach einer aparalytischen Poliomyelitis kann beispielsweise das gleiche PPS-Risiko haben wie ein solcher nach paralytischer Erkrankung, wenn die Belastungsgröße entsprechend relativ höher war. Da die Gesamtschadensgröße nicht zu ermitteln sowie die Belastung praktisch nicht messbar und außerdem von der allgemeinen körperlichen Verfassung abhängig ist, können die Risikoangaben auch nur Näherungswerte mit breiter Streuung sein.

Die Last nimmt aber auch mit fortschreitendem Versagen von Basiseinheiten für die übrig bleibenden Einheiten zu. Wenn die Belastung von der Seite des Patienten nicht reduziert wird, beschleunigt sich der Struktur- und Funktionsverlust, der mit durchschnittlich 1 % pro Jahr angegeben wird. (3., 15.) Er kann dann Größenordnungen von bis zu 7 und 10 % jährlich erreichen.
Nun sind die Vorschäden an den Orten, wo sie auftreten, sehr unterschiedlich. Mithin gilt die bisher als klinisch stabile Phase bis zum erstmalig offensichtlichen PPS-Ausbruch angesehene Zeit genau genommen für das schwächste Glied in der Kette, d.h. für den Ort mit der größten Vorschädigung. Es existiert also eine mehr oder minder große Zahl funktionell stabiler Zustände parallel. PPS-Schübe können deshalb auf relative Belastungsschwankungen zurückzuführen sein oder eher bei gleichbleibender Belastung neue Versagensreaktionen von geringer vorgeschädigten Basiseinheiten nach ihrer klinisch stabilen Phase sein. Solche scheinbar progressionsfreien Intervalle können bis zu 10 Jahren betragen. Dieser Vorgang könnte nun auch die unterschiedlichen PPS-Risiken für die verschiedenen Poliomyelitisverlaufsformen erklären. Von den schweren bis zu den leichten Verläufen, so wäre logisch zu schlussfolgern, nimmt der Anteil der schwer geschädigten Basiseinheiten ab, der eine strukturelle und funktionelle Versagenssituation in der normalen Lebensspanne erwarten lässt. Da jedoch keine Poliomyelitisinfektion frei von Nervenschäden bleibt, läge bei ausreichend langer Überlebenszeit das PPS-Risiko für alle Verlaufsformen theoretisch bei 100 %. Damit ist dieses Risiko eine unter anderem von der Lebenserwartung abhängige Größe. Es gibt folglich keine absolute Risikofreiheit.
Das PPS-Risiko wäre also zu definieren als das Versagensrisiko von in einem bestimmten Ausmaß vorgeschädigten Nerven, das für jede Verlaufsform der Poliomyelitiserkrankung in einer annähernd erwartbaren Größenordnung liegt. Diese Größenordnungen sind von der Erfahrung her wahrscheinlich, jedoch einer Messung nicht zugänglich.
Die fortschreitende Versagensentwicklung ist nicht in jedem Fall konstant. Das Auftreten von Beschwerden kann die aktive Rücknahme der Belastung zur Folge haben und damit einer derartigen Verschlechterung entgegenwirken, sie bremsen. Den gleichen Effekt hat eine Hilfsmittelbenutzung. Zum anderen bringen die mit einem Versagen verbundenen Funktionsverlust bzw. Funktionseinschränkungen nicht selten zwangsläufig eine Belastungsreduktion für bestimmte Bereiche mit sich, da die Belastung einfach nicht mehr möglich ist, was ein Versagensfortschreiten wiederum hemmt.
Das PPS ist also ein ab einem bestimmten Verschleißgrad einsetzender chronisch fortschreitender vielherdiger Prozess der Beendigung klinisch stabiler Zustände von funktionellen Basiseinheiten des Nervensystems durch einen Versagenszustand.
Bei den einzelnen Poliomyelitisverlaufsformen wird das PPS-Risiko und damit die Länge der stabilen Phase von dem schwersten aller vorhandenen Vorschäden bestimmt, denn diese sind auch innerhalb einer Verlaufsform nicht alle gleich schwer. Die größtmögliche Schadensschwere nimmt zu den leichteren Verlaufsformen hin ab. Es existieren Vorschäden verschiedener Größenordnung parallel.
Bei den aparalytischen, abortiven und asymptomatischen (subklinischen) Verläufen liegt der Versagensbeginn der Nerven vor dem motorisch funktionellen PPS-Beginn, dem Versagen der Basiseinheiten, d.h., es ist davon auszugehen, dass die poliobedingte Vorschädigung infolge der bis zu Jahrzehnten dauernden Überlastung der ausgleichenden Nerven durch deren Versagen fortschreitet bis die kritische Grenze von 50 % für das Ausgleichsvermögen erreicht ist und damit klinisch als Lähmung sichtbar wird. Die paretisch-paralytische Form kann außerdem mit einem unmittelbaren Fortschreiten des Prozesses einsetzen, soweit es Schäden betrifft, die bereits oberhalb der Ausgleichsgrenze liegen. Unabhängig von der motorischen Versagenssituation darf das Einsetzen von subjektiven Symptomen wie z. B.. Schmerzen mit dem beginnenden Untergang von Motoneuronen und in der Folge von Basiseinheiten vermutet werden. Es ist dabei an Muskelschmerzen ohne Lähmungserscheinungen zu denken. Solche Fälle werden dann mit Sicherheit fälschlicherweise anderen Krankheiten wie der Fibromyalgie zugeordnet. Bei langsamem Fortschreiten eines auf geringerer Schadensgröße angesiedelten Prozesses wird der so genannte Fibromyalgie-Patient mit seiner Lebenserwartung das Lähmungsstadium und so ein scheinbar wichtiges Kriterium zur Diagnose Post-Polio-Syndrom gar nicht erreichen.
Andererseits bedeutet das, die Entwicklung des Krankheitsbildes Post-Polio-Syndrom ist ohne die Beachtung dieser Einzelheiten klinisch vom paralytischen Patienten nicht auf die anderen Verlaufsformen übertragbar.

Äußerst ungünstig wird das PPS-Risiko durch die Tatsache beeinflusst, dass das zentralregulative Nervensystem ebenfalls poliogeschädigt ist, wobei die meisten Funktionsverknüpfungen des Zentralnervensystems in ihren Abhängigkeiten und Auswirkungen diesbezüglich noch gar nicht geklärt sind. Einen hohen Stellenwert hat hier die Stressregulation inne. Emotionaler Stress ist zu einem großen Anteil ursächlich für das PPS, welches andererseits selbst zum Stressauslöser wird. (6., 8.)
Auffallend für die immer noch überfällig korrekturbedürftigen zur PPS-Diagnostik herangezogenen amerikanischen Kriterien ist die Zusammensetzung aus subjektiven und objektiven Symptomen. Die subjektiven Symptome gehen den objektiven in der Regel zeitlich voran. Hierdurch ergibt sich ein zweifacher, zeitversetzter Beginn des PPS. Subjektive Symptome des PPS als solche sind den Diagnostikern, Therapeuten und Gutachtern heutzutage leider in den meisten Fällen immer noch so gut wie nicht vermittelbar, wo doch das PPS überwiegend in Frage gestellt oder praktisch einfach ignoriert wird. Selbst objektive Symptome werden mehr als häufig falsch zugeordnet. Der zweigipflige PPS-Beginn ist im Prinzip unerheblich, wenn schon die subjektive Symptomatik diesbezüglich erkannt und anerkannt wird. Das vorgezogene Einsetzen subjektiver Auffälligkeiten vergrößert die Chance für ein vorbeugend-behandelndes Eingreifen, was bedauerlicherweise nur selten genutzt wird. Die Aktualisierung und Symptomspezifizierung der diagnostischen Kriterien würde allerdings an dieser zweifachen PPS-Manifestation nichts ändern, sondern allenfalls den tatsächlichen Gegebenheiten Rechnung tragen. Nur in sehr viel selteneren Fällen eines schlagartigen PPS-Auftretens fallen subjektive und objektive Symptome eher zusammen.
Mit internistischen, orthopädischen und selbst neurologischen Untersuchungsbefunden allein lässt sich das Post-Polio-Syndrom absolut nicht fassen. Das aber bedeutet zwangsläufig die Notwendigkeit einer Beweisumkehr. Es gilt nachzuweisen, dass zu den Symptomen andere Krankheiten gehören oder nicht gehören, um deren Behandlung gegebenenfalls nicht zu versäumen. Der Diagnosetechnikwahn und zum geringeren Teil Zeitzwänge haben zudem die Wertigkeit wie Wertung der Krankengeschichte mit den schwer fassbaren subjektiven Symptomen in den Hintergrund gedrängt. Den Nachteil hat der PPS-Patient mit weiteren gesundheitlichen Risiken zu tragen, dessen Leiden sich überwiegend nur aus der subjektiven Symptomatik fassen und beurteilen lässt.
Die diagnostischen Kriterien von HALSTEAD und ROSSI, von MULDER, von DALAKAS und anderen sowie der POST-POLIO TASK FORCE und der ENMC zum Nachweis eines Post-Polio-Syndroms (3., 5., 10., 11., 13., 15., 16., 22., 28.) als Ausschlussdiagnose tragen diesbezüglich den derzeitigen Erkenntnissen der Neuropathologie bzw. Neuropathophysiologie gar nicht oder nicht ausreichend Rechnung. Nach ihnen gäbe es außer für die paralytische Poliomyelitis kein PPS-Risiko. Dieser Standpunkt aber ist als überholt zu betrachten.
Die Aufnahme des PPS in differenzialdiagnostische Erwägungen von der Zahl nachgewiesener hinweisender Symptome abhängig zu machen, wie es auch immer wieder geschieht, ist medizinischer Unsinn. Auch einem einzelnen Verdachtsmoment ist in jedem Falle nachzugehen. Andernfalls besteht das Risiko, wertvolle Zeit für vorbeugende und behandelnde Maßnahmen zu versäumen. Wenn das PPS eine Ausschlussdiagnose ist, sind alle anderen bei den vorliegenden Symptomen in Frage kommenden Erkrankungen auszuschließen. Finden sich jedoch solche, ist damit das PPS nicht in jedem Fall ausgeschlossen, denn eine Erkrankung schließt nicht automatisch eine zweite aus. Eine Ausschlussdiagnose ist zudem nicht ausschließbar. Auch das wird in der täglichen Praxis oft vergessen. Der Denkansatz entspricht nicht dem praktischen Vorgehen. Während bei feststehendem Verdacht auf PPS andere Krankheiten ausgeschlossen werden sollen, wird fälschlicherweise immer wieder versucht, das PPS durch den Nachweis anderer Ursachen auszuschließen oder das PPS über den fehlenden direkten Beweis auszuschließen. Da derartiges nicht gelingen kann und deshalb auch nicht gelingt, wird in aversiver Weise die Methode der Ignoranz und Leugnung gegenüber dem PPS bevorzugt angewandt.
Die obigen Aussagen treffen für alle Poliomyelitisverlaufsformen zu.
Vor diesem Hintergrund sind die Prophylaxe und Therapie des PPS darauf auszurichten,

  • die Belastung durch Lebensstiländerung, Hilfsmittelverwendung und belastungskorrigierende Physiotherapie zu verringern, um die noch in der klinisch stabilen Phase befindlichen funktionellen Basiseinheiten vor der möglichen bzw. drohenden Versagenssituation zu bewahren oder diese hinauszuzögern,
  • die Regeneration überlasteter Struktur und Funktion durch Lebensstiländerung, Hilfsmittelgebrauch und schonende Physiotherapie als Versagensvorbeugung zu befördern. Bei den Risikoangaben in der Literatur fallen die hohen Schwankungsbreiten von 20 – 80 % auf. Die Angaben beziehen sich überwiegend auf paralytische Poliomyelitisverläufe. Wenn nun aber das PPS-Risiko von
  • der Erkrankungsschwere bzw. Schadensgröße,
  • der Belastungsgröße und
  • dem Belastungszeitraum

abhängig ist, sind diese Zahlen auch unter diesem Gesichtspunkt zu betrachten. Die meisten Post-Polio-Patienten haben ein langes belastendes Rehabilitationstraining und einen kraftraubenden Lebensweg hinter sich, weil sie von sich selbst und von anderen immer an der gesunden Umwelt gemessen wurden, deren so genannte Normalbelastung mindestens schon Grenzbelastung für sie war. Um jedoch in ihrem sozialen Milieu eine Behinderung zu überspielen, mussten sie stets um einiges besser sein. Damit vergrößerte sich die Belastung sogar über die von Gesunden hinaus und wurde mit Sicherheit zur Überlastung. Die Risikogrößen, die der Normalbelastung der gesunden Umwelt entsprachen, müssen auch mit solchem Bezug gesehen werden, d.h. nur unter diesem Gesichtspunkt würden sie sich in den mittleren bis unteren Zahlenbereich verschieben. In der Regel entsprach das aber nicht den tatsächlichen Verhältnissen. Die Patienten selbst, vornehmlich durch Therapeuten angetrieben, vergrößerten die Belastung und verkürzten so den Belastungszeitraum „stabile Phase“. Sie vergrößerten zwangsläufig ihr PPS-Risiko.
Unkenntnis, Kenntnismangel, Selbstüberschätzung, Überheblichkeit und die Verleugnungshaltung der Ärztemehrheit hinsichtlich PPS hat diesen Zustand bis heute überdauern lassen. Die Ärzte tun sich zusätzlich bemerkenswert schwer, die inzwischen wachsende Zahl informierter mündiger PPS-Patienten mit sowie in ihrem Krankheitsbild zu akzeptieren und werden auf diese Weise derzeit zum größten gesundheitlichen Risiko für den genannten Patientenkreis.

Literatur beim Verfasser oder im Internet unter www.polio-landesverband-schleswig-holstein.de

Dr. med. Peter Brauer
Wissenschaftlicher Berater im Polio-Landesverband Schleswig-Holstein Selbsthilfe e.V.
Mitglied im Medizinisch-Wissenschaftlichen Beirat des Bundesverbandes Poliomyelitis e.V.

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